Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          Главе города Комсомольска-на-Амуре

                           _______________________________________

                          от Заявителя муниципальной услуги:

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                         наличии), наименование юридического лица)

                         Идентификационный номер налогоплательщика

                         (ИНН): __________________________________

                         (ИНН/КПП): ______________________________

                         (для юридического лица)

                         ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

                          ________________________________________

                         ОГРН (для юридического лица)

                          ________________________________________

                         Адрес регистрации физического или

                         юридического лица: ______________________

                          ________________________________________

                         Электронный адрес: ______________________

                         Телефон: ________________________________

                          Заявление

            на предоставление муниципальной услуги

    "Предоставление технических условий подключения объекта

    капитального строительства к сетям инженерно-технического

  обеспечения на территории муниципального образования городской

              округ "Город Комсомольск-на-Амуре"

   Прошу предоставить технические условия и информацию о плате  за

подключение (технологическое присоединение) строящегося (существую-

щего,но не подключенного; реконструируемого) объекта   капитального

строительства

                (нужное обязательно подчеркнуть)

к сетям инженерно - технического обеспечения на территории  муници-

пального образования городской округ "Город  Комсомольск-на-Амуре",

для чего сообщаем:

   1. Назначение строящегося (существующего, но  не подключенного;

реконструируемого) объекта капитального строительства  (обязательно

для заполнения);

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   2. Информация о наличии правоустанавливающих  документов на  зе-

мельный участок, на котором предполагается осуществить  строитель -

ство (реконструкцию) капитального объекта или на котором расположен

существующий, но не подключенный объект капитального  строительства

(обязательно для заполнения правообладателем земельного участка):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

         (указывается номер договора, постановления,

                  либо ссылка на приложение)

   3 Информация о границах земельного участка, на котором  предпо -

лагается осуществить  строительство  (реконструкцию)  капитального

объекта или на котором расположен существующий, но  не подключенный

объект капитального строительства (обязательно для заполнения):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  (указывается район, улица, кадастровый или строительный номер

    земельного участка, описание ориентиров, позволяющих

     определить границы земельного участка на местности,

               либо ссылка на схему в приложении)

   4. Информация о разрешенном использовании земельного участка:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   5. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства

(реконструкции) объектов капитального строительства,  соответству -

ющих данному земельному участку:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   6. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции)

и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   7. Информация о необходимых видах ресурсов, получаемых от сетей

инженерно-технического обеспечения (обязательно для заполнения);

   1. теплоснабжение;

   2. газоснабжение;

   3. водоснабжение;

   4. водоотведение (хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков)

                               (нужное подчеркнуть)

   8. Информация о  планируемой величине необходимой подключаемой

нагрузки  по видам  ресурсов ( указывается  по  видам  заявленных

ресурсов):

N п/п	Вид заявленного ресурса	Величина нагрузки	Единица измерения нагрузки
1	теплоснабжение;		Ккал/час
2	газоснабжение;		м3/час
3	водоснабжение;		м3/час
4	водоотведение хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков;		м3/час

или информация об объемных, конструктивных и технологических харак-

теристиках строящегося (существующего, но не подключенного,  рекон-

струируемого) объекта капитального строительства  (обязательно  для

заполнения при отсутствии информации  о  планируемой величине необ-

ходимой подключаемой нагрузки):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются размеры объекта в плане, этажность (наличие подвала),

   строительный объём, описание материалов основных конструкций)

   Приложение (документы  и информация, необходимые для  предостав-

ления муниципальной услуги в соответствии с требованиями  действую-

щего законодательства РФ):

   1.______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   2.______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   3.______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________ ___________ _________________________________

    (должность)       (подпись)   (Ф.И.О. (последнее при наличии))

"____"______________20____г.

 М.П.