Приложение N 3. Социально значимый проект

Приложение N 3
к Положению
о проведении городского
конкурса по предоставлению
муниципальных грантов
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию проектов,
связанных с созданием системы
взаимодействия общественности
и администрации города

Социально значимый проект

____________________________________________________________________

   (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

                         организации)

Паспорт социально значимого проекта
Наименование социально значимого проекта
Срок реализации социально значимого проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию социально значимого проекта (руб.)
Из них:			запрашиваемые средства муниципального гранта				вклад социально ориентированной некоммерческой организаций				средства из Других источников финансирования
Цели социально значимого проекта: (описание основных конкретно измеряемых показателей по каждой цели отдельно)
Основные задачи социально значимого проекта: (задачи, которые необходимо решить для достижения заявленных целей)
Постановка проблемы (обоснование значимости)
Краткое описание социально значимого проекта
Задачи		Основные мероприятия	Результаты мероприятия					Ожидаемые конечные результаты / изменения
Задача 1:		мероприятие
		мероприятие
Задача 2:		мероприятие
		мероприятие
Задача 3:		мероприятие
		мероприятие
Календарный план реализации мероприятий социально значимого проекта
N п/п	Наименование мероприятий социально значимого проекта		Сроки выполнения					Ответственный исполнитель
1.
2.
Смета расходов социально значимого проекта (с указанием общего объема расходов на реализацию проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 20% от общего объема расходов на реализацию социально значимого проекта)
N п/п	Статья (вид) расходов		Полная стоимость			Средства муниципального гранта					Внебюджетные источники
1.
2.
Информация об опыте использования целевых поступлений (за последний год)
Источник целевого поступления			Размер						Краткое описание использования
Ожидаемые результаты и показатели результативности реализации социально значимого проекта
Мероприятия			Ожидаемый результат
			качественный показатель							количественный показатель
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации социально значимого проекта
Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации социально значимого проекта
Описание материально-технической базы и помещений для реализации социально значимого проекта
N п/п	Наименование мероприятия			Необходимые материальные и технические ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации и помещения
1.
2.
Информация о деятельности участника конкурса в СМИ и сети Интернет
Руководитель социально значимого проекта
Команда социально значимого проекта
Телефон руководителя социально значимого проекта
Дата утверждения социально значимого проекта
Бухгалтер социально значимого проекта (при наличии)
Комментарии

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе комплекта конкурсной документации социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления муниципального гранта, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления муниципального гранта ознакомлен и согласен.

Руководитель социально

ориентированной

некоммерческой

организации          М.П. ________/_________________________________

                         (подпись)     (Фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

"_____" ___________ 20____ г.