Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 30 сентября 1998 г. N 67

                                Подписной лист

   ______________________________________________________________________

           (наименование города, района, населенного пункта)

       Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем  предложение  об   отзыве

   депутата  Законодательной Думы  Хабаровского края   от  избирательного

   округа N _______  ____________________________________________________

                                     (ФИО депутата)

   по следующим мотивам _________________________________________________

                           (содержание мотива по отзыву депутата)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   /-----------------------------------------------------------------------------\

   |N |   Фамилия, имя,   |  Год    |Адрес места|Серия и номер|   Дата   |Подпись|

   |пп|отчество (инициалы)|рождения*|жительства |паспорта или |подписания|       |

   |  |                   |         |           | заменяющего |          |       |

   |  |                   |         |           |его документа|          |       |

   |--+-------------------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

   |  |                   |         |           |             |          |       |

   |--+-------------------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

   |  |                   |         |           |             |          |       |

   |--+-------------------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

   |  |                   |         |           |             |          |       |

   |--+-------------------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

   |  |                   |         |           |             |          |       |

   \-----------------------------------------------------------------------------/

       Подписной лист удостоверяю _______________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество и подпись)

   ______________________________________________________________________

   (адрес места  жительства,  серия  и номер паспорта или заменяющего

   его документа лица, собирающего подписи)

       Председатель инициативной группы _________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество, адрес

   ______________________________________________________________________

   места жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего его

   документа, подпись)

* Для избирателей, достигших 18-летнего возраста на день сбора подписей, указывается# год, число и месяц рождения.

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

В.А. Озеров