Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии как замещавшему Государственную должность Государственной службы

Приложение 1
к Положению
"О порядке установления и
выплаты ежемесячной доплаты к
государственной пенсии лицам,
замещавшим государственные
должности государственной службы"

Главе Администрации
Хабаровского края
В.И. Ишаеву

Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии как замещавшему
государственную должность государственной службы

Гр. ______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

N телефона _________________________________________

Данные паспорта:

Серия _______________________ Дата выдачи __________________

Номер _______________________ Кем выдан ____________________

Дата рождения _________________________

     Прошу  назначить  ежемесячную  доплату  к  государственной   пенсии,

назначенной  в   соответствии   с   Законом   Российской   Федерации   "О

государственных     пенсиях     в      Российской      Федерации"      от

20.11.90__________________ (дата назначения пенсии).

     Мне известно, что при наступлении обстоятельств, влияющих на порядок

выплаты доплаты (о поступлении на работу, увольнении с работы, назначение

пенсии по линии других ведомств,  изменении  места  жительства)  обязуюсь

своевременно извещать  орган  выплачивающий  мне  ежемесячную  доплату  к

пенсии.

  Дата                                                Подпись