Приложение. Заявка на получение муниципального гранта

Приложение
к Положению о порядке проведения открытого
конкурса на получение муниципальных грантов
в области жилищно-коммунального хозяйства

Заявка
на получение муниципального гранта

Титульный лист

Дата получения заявки
Номер заявки

1. Название проекта________________________________________________

2. Общая смета проекта (в рублях)__________________________________

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)___________

4. ФИО руководителя проекта________________________________________

5. Рабочий телефон руководителя проекта____________________________

6. Домашний телефон руководителя проекта___________________________

7. Название организации____________________________________________

8. Адрес нахождения организации____________________________________

9. Тел./факс организации___________________________________________

10. Реквизиты организации ИНН______________________________________

Расчетный счет N___________________________________________________

Наименование банка_________________________________________________

БИК___________________________к/счет_______________________________

11. ФИО бухгалтера проекта_________________________________________

12. Телефон бухгалтера (дом. и раб.)_______________________________

13. Продолжительность проекта______________________________________

I. Анкета заявителя
(Заполняется печатными буквами. Руководитель проекта отвечает за правильность предоставляемой информации)

Название проекта____________________________________________________

Название организации-заявителя______________________________________

Руководитель проекта, ФИО (полностью)_______________________________

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами_______________________________

прописью____________________________________________________________

Общая стоимость проекта цифрами_____________________________________

Сроки реализации проекта____________________________________________

Дата начала_________________________________________________________

Дата завершения_____________________________________________________

Аннотация проекта (3-5 предложений, отражающих суть проекта)________

II. Адресная и контактная информация

Заявитель {в соответствии со свидетельством о регистрации)___________

_____________________________________________________________________

юридический адрес (адрес)____________________________________________

адрес, наиболее удобный для переписки________________________________

телефоны/факсы_______________________________________________________

эл. почта____________________________________________________________

Руководитель проекта: ФИО____________________________________________

Информация о банковских реквизитах организации ИНН___________________

номер счета__________________________________________________________

точное название банка-получателя (номер отделения или филиала, город,

 где находится банк или его филиал)__________________________________

корреспондентский счет банка_________________________________________

БИК__________________________________________________________________

паспортные данные руководителя проекта (ФИО, дата рождения, серия,

номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства)_________________

_____________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации

Подпись руководителя организации______________ /__________ Дата_____

Подпись

бухгалтера проекта____________________________ / __________Дата

МП

III. Описание организации

Описание организации (до 1 страницы) должно содержать пояснения по каждому из нижеследующих пунктов:

- название организации;

- основные проблемы, над которыми работает организация;

- материально-техническая база организации (помещение, оргтехника, транспортные средства, оборудование, которыми вы располагаете);

- если организация уже получала гранты, укажите, в каких фондах (источник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы полученные результаты;

- основные источники финансирования деятельности организации (членские взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства, прочее);

- вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные работы и т.п.).

IV. Описание проекта

1. Название проекта и его аннотация

Аннотация проекта - это краткое (3-5 предложений) описание сути проекта.

2. Собственно описание проекта

Постановка проблемы (до 1/2 страницы).

Поясните, почему возникла необходимость в выполнении проекта, почему решение данной проблемы является важным. Опишите группу участников вашего проекта.

Цель проекта - это наиболее общее утверждение о том, во имя чего предпринимается проект.

Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые вы планируете получить в ходе выполнения проекта.

Методы - способы, которые вы собираетесь использовать для решения поставленных задач.

В этом разделе необходимо описать: планируемые мероприятия; кто, как, когда и в какой последовательности будет их осуществлять; какие ресурсы (исполнители, помещение, оборудование и др.) будут привлечены. Привести список исполнителей с указанием должности по проекту.

Календарный план - это план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель

Предложения по оценке результатов проекта. Как вы предполагаете оценить, достиг ли проект цели, решены ли поставленные задачи? Как вы будете контролировать процесс выполнения проекта? В чем будет выражаться конкретный результат выполнения проекта?

Перспективы развития организации. Как реализация проекта будет способствовать развитию вашей организации?

3. Смета расходов по проекту

Смета расходов - это подробный перечень всех затрат, необходимых для реализации проекта, внесенных в таблицу.

Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована в пояснениях к смете и должна соотноситься с календарным планом.

Все затраты исчисляются в рублях.

Если сумма, необходимая для выполнения проекта, окажется больше максимальной величины гранта, укажите в смете другие источники финансирования.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта, руб.	Вклад заявителя, руб.	Средства из других источников финансирования, руб.	Общие расходы, руб.
Материалы (с указанием наименования, объема, цены за единицу)
Оборудование (с указанием наименования, количества, цены за единицу)
Транспортные расходы (с указанием стоимости за час и общего количества часов)
и т.д.
Итого

Таблица, приведенная ниже, иллюстрирует смету расходов.

Показатели	Сумма, руб.	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Вклад заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

V. Партнерские отношения

Перечень организаций-партнеров, если проект совместный (название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, ФИО лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).