Приложение N 4.15

Приложение N 4.15
к краевой целевой программе
"Развитие и поддержка малого и
среднего предпринимательства
в Хабаровском крае на 2010 - 2012 годы,
утвержденной постановлением
Правительства Хабаровского края
от 23.07.2009 N 214-пр
(в редакции постановления
Правительства Хабаровского края
от 10.05.2012 N 147-пр)

Форма

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя
государственной поддержки

1. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе государственной поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)	(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)	(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки) Хабаровский край	(сумма оказанной поддержки, тыс. рублей)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)	(основной вид деятельности по ОКВЭД)

2. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, предоставивший средства на реализацию программы поддержки

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрозайм

Гарантия (поручительство)

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке* (кв.м.)

2.

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКС-ПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок

НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках программ ЕС

5.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

_____________

*указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

3. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января года (год оказания поддержки)	на 01 января года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

4. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января года (год оказания поддержки)	на 01 января года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
2.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
N п/п	Наименование показателя	Единица измерения		на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)		на 01 января года (год оказания поддержки)	на 01 января года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3		4		5	6	7
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)		тыс. рублей
2.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции		процентов
3.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:		единиц
3.1.	в том числе: на изобретение		единиц
3.2.	в том числе: на полезные модели		единиц
3.3.	в том числе: на промышленные образцы		единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов		тыс. рублей

Руководитель (учредитель) юридического лица/индивидуальный предприниматель
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"___"________20__г.		МП