Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 21 декабря 2011 г. N 152 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 26 ноября 2003 г. N 154
(с изменениями от 30 сентября 2009 г.,
21 декабря 2011 г.)

                              Подписной лист

          Выборы депутатов Законодательной Думы Хабаровского края

                       "__" __________________ года

                            (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

___________________________________________________________________________

       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

           с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________ гражданина Российской Федерации

                          (наименование

                            или номер

                       избирательного округа)

_______________________________, родившегося _____________________________,

  (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _____________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                       города, иного населенного пункта, где

                            находится место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

       с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

         его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

    Кандидат ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                  Специальный избирательный счет N ________

    Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе  после

отчества   кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.  Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в  заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33  Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской  Федерации"  указал  свою  принадлежность  к

политической партии либо иному общественному объединению и  свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном  объединении,  сведения

об этом указываются в подписном листе после отчества  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.