Приложение N 1. Заявка на получение разрешения на производство земляных (заявленных) работ

Приложение N 1
к Положению
о содержании объектов благоустройства
города Комсомольска-на-Амуре

                           ЗАЯВКА

       НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ

                    (ЗАЯВЛЕННЫХ) РАБОТ

   В отдел   жилищно-коммунального    хозяйства администрации Ленинского

(Центрального) округа города Комсомольска-на-Амуре. Сведения о заказчике

- юридическом лице:

Наименование ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ___________________________________

________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________ тел. _______________________

ИНН ____________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование ___________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) ____________________________________

________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________ тел. _______________

ИНН ___________________________ Договор подряда N ______ от ____________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N __ от __

должность _____________________ Ф.И.О. _________________________________

___________________________ подпись _____________ тел. _________________

Сведения   об   организации,    восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

Наименование ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ___________________________________

Почтовый адрес: ______________________ тел. ____________________________

ИНН _____________________ Договор подряда N _____ от ___________________

В соответствии с Положением о содержании объектов благоустройства города

Комсомольска-на-Амуре* прошу выдать разрешение на ______________________

___________________________________________ по ТУ N ____________________

по адресу: г. Комсомольск-на-Амуре ____________ на срок дней ___________

от "т" ______________ до "т" ___________ длина __________ м, ширина __ м

с восстановлением    нарушенного    в    процессе    производства  работ

благоустройства: покрытия улиц ______ кв.м, тротуара, проезда, площадки,

дворовой территории _____________ кв.м (асфальт, брусчатка), озелененных

территорий ________________________________ кв.м, по гравийному покрытию

_________ кв.м в сроки с "_____" __________ 20 г. по "______" ____ 20 г.

С требованиями Положения о содержании  объектов   благоустройства города

Комсомольска-на-Амуре* ознакомлены.

Разрешение доверяется получить _________________________________________

                                              должность, Ф.И.О.

Дата подачи заявки "_____" __________ 20___г.

    Заказчик:       Исполнитель работ:   Восстановитель благоустройства:

 (руководитель)      (руководитель)            (руководитель)

_________________   __________________   _______________________________

(подпись) М.П.        (подпись) М.П.            (подпись) М.П.

_________________   __________________   _______________________________

(Ф.И.О.)                 (Ф.И.О.)                  Ф.И.О.)

(* - "Положение    о содержании          объектов благоустройства города

Комсомольска-на-Амуре", утвержденное постановлением администрации города

Комсомольска-на-Амуре от 29 июня 2005 г. N 50-па)