Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности государственной службы Хабаровского края

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 4 ноября 1998 г. N 75

   /----------------------\

   |Отметка о принятии на |

   |рассмотрение в        |                В ____________________________

   |государственный орган |                (наименование государственного

   \----------------------/                              органа)

                                    Справка

        о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением

     государственной должности государственной службы Хабаровского края

Справку заполнил ________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                               (вид документа)

серия ______________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

Телефоны: домашний __________________ служебный _________________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

                        Раздел I. Заявление лица

   1.   Я     соблюдаю   ограничения,   установленные   законодательством

Российской Федерации и Хабаровского края о государственной службе.

   2. Мной предоставлена в ______________________________________________

     (наименование                 органа                 государственной

_________________________________________________________________________

     налоговой службы) ____ " _____________ _____ г. декларация о доходах

и имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.

                                    _____________________________________

                                                (подпись)

         Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и  обязательствах  ____________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина) по состоянию на " ____ " _____________ _____  г.

(отчетная дата)

   2.1. Денежные   средства,   находящиеся   на   счетах  в банках и иных

кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета (*)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (**) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

   (*) Указывается вид счета (депозитарный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

   (**) Остаток на   счете   указывается на   отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

   2.2. Ценные бумаги

   2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (**) (тыс. руб.)	Доля участия (***)	Основание участия (****)
1	2	3	4	5	6

   (*) Указывается    полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее организационно-правовая  форма    акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

   (**) Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

   (***) Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость  и количество

акций.

   (****) Указывается основание приобретения доли участия   учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование   и другие) с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

   2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (*)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость (**) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

   (*) Указываются все ценные  бумаги   по  видам  (облигации,  векселя и

другое), за исключением акций,  указанных  в   подразделе  "Акции и  иное

участие в коммерческих организациях".

   (**) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя из

стоимости их приобретения (а   если   ее  нельзя  определить - исходя  из

рыночной стоимости  или  из  номинальной  стоимости). Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

 Итого по   подразделу 2.2. "Ценные бумаги"   суммарная   декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в  коммерческих организациях

(тыс. руб.) ___________________________.

   2.3. Обязательства

   2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества (*)	Собственник имущества	Вид и срок пользования (**)	Основание пользования (***)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

   (*) Указывается вид   недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

   (**) Указывается  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и срок пользования.

   (***) Указываются   основание   пользование   (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также    реквизиты   (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

   2.3.2. Прочие обязательства (*)

   (*) Указываются имеющиеся на отчетную   дату   срочные   обязательства

финансового  характера   на   сумму,    превышающую    100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства (**)	Кредитор (должник) (***)	Основание возникновения (****)	Сумма обязательства (тыс. руб.) (*****)	Срок обязательства	Условия обязательства (кв. м) (******)
1	2	3	4	5	6	7

   (**) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

   (***) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

   (****) Указываются  основание   возникновения   обязательства договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

   (*****) Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов).   Для обязательств,   выраженных  в иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

   (******) Указываются   годовая   процентная   ставка    обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество,  выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

   Достоверность  и   полноту   сведений,     указанных     в    справке,

  подтверждаю.

  " ___ " ____________ ______ г. ________________________________________

                                   подпись лица, представившего справку

  " ___ " ____________ ______ г. ________________________________________

                                    подпись лица, принявшего справку

Заместитель Председателя Законодательной Думы Хабаровского края

З.Ф. Софрина