Приложение 3. Образец заявки на участие в смотре-конкурсе на лучшее освещение деятельности Законодательной Думы Хабаровского края и представительных органов муниципальных образований Хабаровского края в средствах массовой информации, посвященном 75-летию образования Хабаровского края

Приложение 3
к постановлению
Законодательной Думы
Хабаровского края
от 31 октября 2012 г. N 955

                               Образец заявки

            на участие в смотре-конкурсе на лучшее освещение

           деятельности Законодательной Думы Хабаровского края

           и представительных органов муниципальных образований

            Хабаровского края в средствах массовой информации,

            посвященном 75-летию образования Хабаровского края

Информация о средстве массовой информации (далее - СМИ) / журналисте

1.	Название полное
2.	Адрес почтовый
3.	Адрес электронный
4.	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
5.	Руководитель организации
6.	Номер телефона и телефонный код населенного пункта
7.	ФИО журналиста / название редакции СМИ - участника смотра-конкурса
8.	Ответственное за участие в смотре-конкурсе лицо (для участников - редакций СМИ)
9.	Контактная информация журналиста или ответственного лица	Телефон рабочий
		Телефон домашний
		Телефон мобильный
		Электронный адрес

К заявке прилагается логотип СМИ в формате *.eps (обязательно в кривых).

Участник смотра-конкурса среди редакций СМИ / журналистов (нужное подчеркнуть)

представляет на смотр-конкурс следующие конкурсные материалы:

N пп	Название материала	Дата публикации / выхода в эфир	Краткое описание
1.
2.
3.
4.

___________________________________________________________________________

                         (название СМИ/журналист)

не  возражает  против  некоммерческого использования конкурсных материалов,

представленных  на  смотр-конкурс,  для публикаций в электронных и печатных

изданиях    с    указанием    названия   СМИ,   подтверждает   правильность

предоставляемых  данных  и  дает  согласие  на  их использование конкурсной

комиссией.

Дата подачи заявки

Подпись руководителя редакции СМИ / журналиста

М.П.

Председатель Думы

С.А. Хохлов