Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Хабаровского края
от 1 октября 1996 г. N 69

Подписной лист

   ------------------------------------------------------------------

           (наименование города, района, населенного пункта)

                   Регистрационное свидетельство N ___

       Избирательное объединений (блок) -----------------------------

   поддерживает   выдвижение    кандидатом   на    должность    главы

   администрации Хабаровского края  гражданина  Российской  Федерации

   -----------------------------------------------------------------,

                       (фамилия, имя, отчество)

   родившегося ------------------------------------------------------

                         (день, месяц, число)

   работающего ------------------------------------------------------

                    (наименование предприятия или род занятий)

   проживающего -----------------------------------------------------

                                (населенный пункт)

   /----------------------------------------------------------------\

   |N |Фамилия,|Дата    |Адрес     |Серия и номер|Дата      |Подпись|

   |пп|имя,    |рождения|места     |паспорта или |подписания|       |

   |  |отчество|        |жительства|заменяющего  |          |       |

   |  |        |        |          |его документа|          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |1 |        |        |          |             |          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |2 |        |        |          |             |          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |3 |        |        |          |             |          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |4 |        |        |          |             |          |       |

   \----------------------------------------------------------------/

   |48|        |        |          |             |          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |49|        |        |          |             |          |       |

   |--+--------+--------+----------+-------------+----------+-------|

   |50|        |        |          |             |          |       |

   \----------------------------------------------------------------/

       Подписной лист удостоверяю: ----------------------------------

                                   (подпись, фамилия, имя, отчество,

   ------------------------------------------------------------------

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

   ------------------------------------------------------------------

                  документа лица, собиравшего подписи)

       Уполномоченный избирательного объединения (блока): -----------

                                                           (подпись,

   ------------------------------------------------------------------

       фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

   ------------------------------------------------------------------

         паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

   ------------------------------------------------------------------

                      избирательного объединения (блока)