Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 2 октября 1997 г. N 51

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

    (Наименование города, района, населенного пункта края, где

                 собираются подписи избирателей)

_________________________________________________________________________

    (Наименование собрания (конференции) избирателей по месту

     жительства, работы и учебы, избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

               образовавшего инициативную группу):

Дата регистрации

Номер регистрацион. свидетельства

Окружная избирательная комиссия по проведению голосования об отзыве главы муниципального образования, которая зарегистрировала инициативную группу

_________________________________________________________________________

    Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   о   проведении

голосования   об   отзыве   главы    муниципального    образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося " ______ " ______________ 19 ___ года, проживающего в

_________________________________________________________________________

  (постоянное место жительства главы муниципального образования)

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения *

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа его заменяющего

Дата

Подпись

1.

2.

3.

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место

_________________________________________________________________________

      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                   лица, собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

    Член инициативной группы: ___________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или документа его заменяющего члена

_________________________________________________________________________

                       инициативной группы)

    (Подпись и дата)

    ________________________________

    * Для  избирателей  в   возрасте 18 лет   дополнительно   указываются

также день и месяц рождения.