Приложение 4. Заявка на получение свидетельства

Приложение 4
к Постановлению
Мэра г. Хабаровска
от 3 июня 1996 г. N 1835

Заявка
на получение свидетельства

   Регистрационный номер _________  от "____" ______________199____г.

   Заявитель_________________________________________________________

             (для юридических лиц - наименование и юридический адрес

   __________________________________________________________________

    предприятия, организации, учреждения)

   __________________________________________________________________

     (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество)

   __________________________________________________________________

         (паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан,

   __________________________________________________________________

   место жительства, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

   __________________________________________________________________

    в качестве индивидуального предпринимателя)

   просит выдать свидетельство на осуществление _____________________

   __________________________________________________________________

                     (вид деятельности)

   __________________________________________________________________

   на срок ________________________

   на территории ____________________________________________________

   Перечень прилагаемых к заявлению документов:______________________

   __________________________________________________________________

   Итого документов на _______ листах.

   Документы сданы                            Документы приняты

   "____"_______199____г.                     "____"________199____г.

   Подпись______________                      Подпись________________

             (Ф.И.О.)                                    (Ф.И.О.)