Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
"О порядке установления и выплаты
ежемесячной доплаты к государственной
пенсии лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципальной службы"

                          ___________________________________________

                          (наименование должности, инициалы и фамилия

                                 руководителя органа управления)

                          от ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             ________________________________________

                                       (должность заявителя)

                          Домашний адрес ____________________________

                          ___________________________________________

                          Телефон ___________________________________

Заявление

Прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации". (нужное подчеркнуть)

     Государственную пенсию _______________________________________

     (вид пенсии)

     получаю в ________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

Мне известно, что при наступлении обстоятельств, влияющих на порядок выплаты доплаты (о поступлении на работу увольнении с работы, назначении пенсии по линии других ведомств, изменении места жительства) обязуюсь в 5-дневный срок извещать органы, выплачивающие мне ежемесячную доплату к пенсии.

Дата

Подпись