Приложение N 1. Заявка на поставку в 2013 году медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 1
К Приказу
Минздравсоцразвития России
от 24 марта 2011 г. N 234н

Форма

ЗАЯВКА
на поставку в 2013 году медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

УТВЕРЖДАЮ руководитель краевого государственного (муниципального) учреждения здравоохранения) _________________________ подпись ______________ дата

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)	Форма выпуска (ампула, флакон, шприц - доза)	Заявлено тыс. доз на 2013 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2014 года	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
1.1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)
5	Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцина для профилактики паротита
8	Вакцина для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10	Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11	Вакцины для профилактики гриппа:
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

Исполнитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Телефон, факс, e-mail: