Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению о порядке и об условиях
предоставления государственной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства
Хабаровского края

Форма

АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя (должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица)
3.	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Описание предпринимательской деятельности
11.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
12.	Кол-во созданных (сохраненных) рабочих мест в случае получения государственной поддержки
13.	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить
	...
	...
14.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
15.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и в целях рассмотрения заявки на получение государственной поддержки.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП