Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий объединениям
(ассоциациям) предпринимателей
Хабаровского края, выражающим
интересы субъектов малого и
среднего предпринимательства

Форма

АНКЕТА
объединения (ассоциации) предпринимателей Хабаровского края

N п/п	Наименование показателя						Значение показателя
1	2						3
1.	Наименование объединения (ассоциации) предпринимателей
2.	Должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя объединения (ассоциации) предпринимателей
3.	Регистрационные данные: ИНН/ОГРН, дата, место и орган регистрации юридического лица
4.	Цель создания объединения (ассоциации)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Число членов объединения (ассоциации) на начало текущего календарного года, в том числе:
7.1.	субъектов малого и среднего предпринимательства
8.	Наименование мероприятий, проведенных объединением (ассоциацией) предпринимателей в текущем календарном году						Количество участников мероприятия
8.1.	...						...
9.	Наименование официального сайта объединения (ассоциации) предпринимателей (в случае наличия)
10.	Наименование справочной правовой информационной системы, доступной для пользования членам объединения (ассоциации) предпринимателей (в случае наличия)
11.	Перечень дополнительных услуг, предоставляемых членам объединения (ассоциации) предпринимателей (в случае наличия)		Квалификация привлекаемых (штатных) специалистов для оказания дополнительных услуг		Количество оказанных дополнительных услуг членам объединения (ассоциации) предпринимателей в текущем календарном году
11.1.	...		...		...
12.		Перечень фактически произведенных затрат, представленных к возмещению:
12.1.		- на организацию и проведение семинаров, "круглых столов", конференций по актуальным вопросам ведения предпринимательской деятельности:
		наименование мероприятия		сумма фактически произведенных затрат
12.1.1.		...		...
12.2.		- на создание и сопровождение сайта объединения (ассоциации) предпринимателей:
		наименование сайта объединения (ассоциации) предпринимателей		сумма фактически произведенных затрат
12.2.1.		...		...
12.3.		- на установку и обслуживание справочных правовых систем
		наименование справочной правовой системы объединения (ассоциации) предпринимателей		сумма фактически произведенных затрат
12.3.1.		...		...
13.		Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
14.		Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против их выборочной проверки.

Руководитель объединения (ассоциации) предпринимателей
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП