Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий на реализацию
мероприятий муниципальных программ
развития и поддержки малого и
среднего предпринимательства

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе муниципальных программ развития и поддержки малого и среднего предпринимательства

1.	Наименование муниципального образования
2.	Юридический адрес администрации муниципального образования
3.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) главы муниципального образования и его контактные данные
4.	Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) муниципального служащего, ответственного за подготовку Заявки и его контактные данные (телефон с указанием кода города, e-mail)
5.	Наименование муниципальной программы поддержки и развития малого и среднего предпринимательства
6.	Общая сумма субсидии, запрашиваемая на реализацию мероприятия (ий) муниципальной программы (тыс. рублей)
7.	Сумма софинансирования расходов из бюджета муниципального образования на реализацию мероприятия (ий) муниципальной программы (тыс. рублей)
8.	Перечень прилагаемых документов:

С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен. Достоверность представленной в составе заявки информации подтверждаю.

Глава муниципального образования
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП