Приложение N 4

Приложение N 4
к Положению о порядке и об условиях
предоставления государственной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства
Хабаровского края

Форма

СПРАВКА

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

по состоянию на "___" ___________ 20__года

Наименование показателя			Значение показателя
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (иной отчетный период) (тыс. рублей)
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год (иной отчетный период) (человек)
Размер среднемесячной заработной платы на одного работника за предшествующий календарный год (тыс. рублей)
Распределение доходов за предшествующий календарный год
Код по ОКВЭД	Наименование вида экономической деятельности	Выручка по виду экономической деятельности, тыс. рублей

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и в целях рассмотрения заявки на получение государственной поддержки.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП