Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий на реализацию
мероприятий муниципальных программ
развития и поддержки малого и
среднего предпринимательства

АНКЕТА
муниципального объекта инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

1.	Наименование муниципального образования
2.	Наименование муниципального объекта инфраструктуры
3.	Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя муниципального объекта инфраструктуры
4.	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале)
5.	Основной(ые) вид(ы) деятельности муниципального объекта инфраструктуры
6.	Иные виды деятельности муниципального объекта инфраструктуры
7.	ИНН, ОГРН, дата и место регистрации муниципального объекта инфраструктуры
8.	Юридический адрес/ фактический адрес
9.	Численность сотрудников муниципального объекта инфраструктуры
10.	Наличие интернет-сайта
11.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
12.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Глава муниципального образования
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП