Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению о порядке и об условиях
предоставления государственной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства Хабаровского края

Форма

ЗАЯВКА
на получение государственной поддержки

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в лице	,
действующего на основании
			номер и дата свидетельства о государственной
,
регистрации, реквизиты доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия
Прошу принять настоящую заявку на получение
указывается вид государственной поддержки
в размере				тыс. рублей.

С условиями проведения Мероприятия Программы ознакомлен и представляю в соответствии с положением о предоставлении государственной поддержки необходимые документы.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Сообщаю следующие сведения о
наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

	Да	Нет
состоит на налоговом учете в территориальных налоговых органах Хабаровского края;
не имеет просроченной задолженности по налоговым платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и по средствам, привлеченным из краевого бюджета на возвратной основе;
не находится в стадии ликвидации, реорганизации или проведения процедур банкротства, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
не является участником соглашения о разделе продукции;
не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
не является в соответствии с законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле нерезидентами Российской Федерации;
выплачивает заработную плату работникам не ниже прожиточного минимума, установленного на территории края;
не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых)
ранее в отношении СМСП не было принято решение об оказании аналогичной государственной поддержки и сроки ее оказания не истекли
СМСП не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания государственной поддержки, в том числе, не обеспечившим целевого использования средств государственной поддержки

Индивидуальный предприниматель настоящим выражает согласие на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящей заявке и иных документах, используемых ответственным исполнителем, соисполнителями, участниками Программы для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью предоставления государственной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП

N заявки ____ от "_____" ____________ 20__ г. "____" час. "____" мин.