Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий (грантов)
субъектам молодежного
предпринимательства Хабаровского края

Форма

АНКЕТА
субъекта молодежного предпринимательства

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	Полное наименование субъекта молодежного предпринимательства
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица)
3.	Возраст индивидуального предпринимателя (физического(их) лиц(а) - учредителя(ей) юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Наименование бизнес-проекта, краткое описание бизнес-проекта
11.	Краткое описание бизнес-проекта
12.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
13.	Общая сумма затрат на реализацию бизнес-проекта
14.	Запрашиваемая сумма субсидии (гранта)
15.	Обоснование необходимости в субсидии (гранте)
16.	Предполагаемые результаты и эффекты от реализации бизнес-проекта
17.	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в результате реализации бизнес-проекта
18.	План расходования средств субсидии (гранта):
18.1.	...
19.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
20.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений.

Руководитель субъекта молодежного предпринимательства
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП