Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий действующим
инновационным компаниям Хабаровского
края на возмещение части затрат в связи
с производством (реализацией) товаров,
выполнением работ, оказанием услуг

Форма

Анкета
действующей инновационной компании

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное наименование действующей инновационной компании
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя (должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица)
3.	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Наименование инновационного проекта
11.	Описание инновационного проекта (содержит краткую историю создания и развития инновационного проекта)
12.	Описание существующей стадии развития инновационного проекта, в том числе существующие партнеры и их роль в проекте
13.	Описание стратегии развития инновационного проекта на ближайшие три года (описание стратегии управления и стратегии маркетинга, которым необходимо следовать для достижения поставленных целей)
14.	Общее описание рынка
14.1.	Кто является покупателями продукта/услуги /технологии
14.2.	Какую потребность удовлетворяет продукт/услуга/технология
14.3.	Каков потенциальный рост и объем рынка
14.4.	Кто является конкурентами и какова их доля на рынке
15.	документ(ы), подтверждающий(ие) права действующей инновационной компании на результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство или лицензионный договор (соглашение), зарегистрированный уполномоченным органом)
16.	Описание продукта/услуги/технологии (краткое описание того, что делает продукцию уникальной и тех отличительных особенностей, которые ставят ее вне конкуренции в отношении ценообразования и/или качества и/или условий поставки)
17.	Предполагаемые результаты и эффекты от реализации инвестиционного проекта
18.	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в результате получения Субсидии
19.	Участие в региональных, межрегиональных и общероссийских конкурсах, выставках
20.	Общая стоимость инновационного проекта
21.	Сумма вложенных средств в реализацию инновационного проекта
22.	Сумма требуемых инвестиций
23.	Перечень фактически произведенных затрат, представленных к возмещению:
23.1.	....
24.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
25.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и в целях рассмотрения заявки на получение Субсидии.

Руководитель действующей инновационной компании
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
"____"__________20__г.	МП