Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края

Правила
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(Утв. Постановлением Губернатора Хабаровского края от 20 апреля 2002 г. N 233)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Правила) разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Хабаровского края. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

1.2. Населению Хабаровского края через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обеспечения жителей Хабаровского края бесплатной медицинской помощью (далее - Территориальная программа).

1.3. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы оказывается медицинскими учреждениями вне зависимости от форм собственности на всей территории Хабаровского края в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

2. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

2.3. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования являются граждане, интересы которых обеспечиваются договорами обязательного медицинского страхования.

2.4. Страхователями являются:

2.4.1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти городов и районов края.

2.4.2. Для работающих граждан - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

2.5. Страховщиками являются:

2.5.1. На территории Хабаровского края государственную политику в области обязательного медицинского страхования реализует Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) и его структурные подразделения. В соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. 24.03.2001), Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 (в ред. 05.04.2000) Фонду в лице его филиалов предоставлено право осуществления обязательного медицинского страхования граждан.

2.5.2. Страховые медицинские организации любой организационно-правовой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и получившие в установленном законом порядке лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются медицинские учреждения здравоохранения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

3. Порядок взаимоотношений Фонда со Страхователем

3.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение и обеспечения прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Хабаровского края, обязаны уплачивать налоги (взносы) на обязательное медицинское страхование. Ставки налогов (взносов), порядок их исчисления и уплаты на обязательное медицинское страхование, а также сроки их уплаты устанавливаются действующим законодательством Российской Федерации.

3.3. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы.

4. Порядок взаимоотношений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций регулируются в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.2. Фонд финансирует страховые медицинские организации, филиалы Фонда на основании заключенных договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.3. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения края, филиалы представляют Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к лечебным учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.4. В случае приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, Фонд обеспечивает обязательное медицинское страхование застрахованным ею гражданам своими филиалами.

5. Порядок взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской
организации, филиала Фонда

5.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации, филиала Фонда (далее - Страховщик) регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

5.2. Договор медицинского страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется финансировать предоставление застрахованному населению медицинской помощи в объеме Территориальной программы.

5.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательство Страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой. С наступлением страхового случая Страховщик обязан произвести выплату в форме оплаты услуг, оказанных застрахованному гражданину медицинским учреждением.

5.4. В случае утраты Страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

5.5. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным с момента его подписания сторонами, вступает в силу с поступления первого страхового взноса на расчетный счет Фонда и действует в течение одного года. Договор может быть продлен по соглашению сторон, совершенному в письменном виде.

5.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5.7. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

6. Порядок взаимоотношений страховых медицинских организаций, филиалов Фонда и медицинских учреждений

6.1. Отношения между Страховщиком и медицинским учреждением строятся на основании договора на оказание лечебно-профилактической помощи населению по обязательному медицинскому страхованию, форму которого утверждает министерство здравоохранения Хабаровского края и Фонд. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно министерством здравоохранения Хабаровского края и Фондом.

6.3. Медицинское учреждение государственной и муниципальной форм собственности не вправе отказать Страховщику в заключении договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ими граждан.

6.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, получающих лечебно-профилактическую помощь, видов и сроков оказания медицинской помощи, а также средств, поступающих от Страховщика, и их расходования. Представляет Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, а также данные о пострадавших в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

6.5. При невозможности оказать застрахованному лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта, предусмотренную договором, медицинское учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом лечебном учреждении с уведомлением об этом Страховщика.

6.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое лечебное учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

6.7. Медицинское учреждение несет ответственность за:

- предоставление пациентам качественной, безопасной и доступной медицинской помощи;

- предоставление в полном объеме и в установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому страхованию, в том числе об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;

- обеспечение достоверного учета пролеченных пациентов и объема оказанной им помощи, соблюдение сроков лечения, надлежащее оформление первичной медицинской документации в соответствии с условиями договора, формирование счетов - фактур, предъявляемых к оплате;

- предоставление достоверной ведомственной статистической отчетности.

6.8. Страховщик не вправе отказать в заключении договора на предоставление медицинской помощи по ОМС медицинскому учреждению, включенному в перечень медицинских учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Территориальной программы. Перечень медицинских учреждений здравоохранения утверждается министерством здравоохранения Хабаровского края по согласованию с Фондом.

6.9. Способы оплаты медицинской помощи, порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги определяются решением Хабаровского краевого комитета по тарификации медицинских услуг и регламентируются договором на оказание лечебно-профилактической помощи населению на территории Хабаровского края.

6.10. Страховщик проверяет достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-реестров на пациентов и контролирует объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи в соответствии с Положением об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи населению Хабаровского края, утвержденным министерством здравоохранения Хабаровского края и краевым фондом обязательного медицинского страхования.

6.11. Страховщик обеспечивает информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету медицинских услуг, оказанных по программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях.

6.12. В случае невыполнения медицинскими учреждениями взятых на себя договорных обязательств Страховщик вправе применить к нему финансовые санкции, размер и основания которых определены Положением об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи населению Хабаровского края, утвержденным министерством здравоохранения Хабаровского края и краевым фондом обязательного медицинского страхования.

6.13. Страховщик несет ответственность за:

- оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в срок и в полном объеме, в соответствии с условиями договора;

- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате счетов - реестров на пациентов;

- за организацию обеспечения прав застрахованных при получении медицинской помощи и их защиту;

- за обеспечение контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС.

7. Порядок взаимоотношений Фонда с органами местного самоуправления

Взаимоотношения Фонда и органов местного самоуправления по страховым взносам на ОМС неработающего населения определяются и регулируются:

- Федеральным законом от 5 августа 2000 г. N 118-ФЗ "О введении в изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах";

- Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. 05.04.2001);

- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда ОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 (зарегистрированным в Минюсте России 20 июня 2001 г. N 2756);

- договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан;

- нормативными документами Законодательной Думы Хабаровского края и Правительства Хабаровского края;

- четырехсторонним соглашением "Государственный (муниципальный) заказ - задание на предоставление медицинских услуг в государственных (в том числе ведомственных) и муниципальных МУЗ по выполнению Территориальной программы оказания жителям Хабаровского края бесплатной медицинской помощи".

8. Права и обязанности субъектов страхования

8.1. Страхователь имеет право на:

8.1.1. Свободный выбор страховой медицинской организации.

8.1.2. Осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС.

8.2. Страхователь обязан:

8.2.1. Заключить договор ОМС со Страховщиком.

8.2.2. Своевременно вносить налоги (взносы) на ОМС в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации.

8.2.3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

8.2.4. Представлять Страховщику информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

8.2.5. Представлять списки застрахованного контингента с указанием согласованных сторонами данных.

8.3. Страховщик имеет право:

8.3.1. Свободного выбора медицинского учреждения для оказания медицинской помощи.

8.3.2. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений, в формировании тарифов на медицинские услуги.

8.3.3. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического ущерба или (и) компенсацию морального вреда, причиненного здоровью застрахованного по их вине.

8.3.4. Требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный ущерб здоровью граждан, возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением, когда ущерб причинен страхователем.

8.3.5. Требовать от страхователя, не уплачивающего страховые взносы, возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи.

8.4. Страховщик обязан:

8.4.1. Заключить договор с медицинскими учреждениями, включенными в перечень медицинских учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Программы ОМС, на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС.

8.4.2. Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

8.4.3. Выдавать застрахованным гражданам страховые медицинские полисы на условиях, определенных договором ОМС.

8.4.4. Контролировать сроки, объем, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора с медицинскими учреждениями.

8.4.5. Создавать в установленном порядке страховые резервы.

8.4.6. Добросовестно выполнять все условия заключенного договора, защищать интересы застрахованных граждан.

9. Прекращение договора страхования

Договор страхования прекращается в случаях:

9.1. Истечения срока договора.

9.2. Ликвидации Страхователя и Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации.

9.3. Принятия судом решения о признании договора страхования недействительным.

9.4. В других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.

10. Страховой полис ОМС, права и обязанности застрахованных

10.1. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой полис ОМС (далее - страховой полис).

10.2. Страховой полис является государственным обязательством по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях действующей Территориальной программы.

10.3. Страховой полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.

10.4. Страховой полис выдается филиалами Фонда, страховой медицинской организацией каждому застрахованному или Страхователю в порядке, установленном договором ОМС, бесплатно.

10.5. Срок действия страхового полиса определяется договором ОМС.

10.6. Страховой полис выдается:

- работающему населению на предприятиях, в организациях и учреждениях всех форм собственности, заключивших договор ОМС со Страховщиком,

- неработающему населению при наличии паспорта гражданина Российской Федерации с постоянной регистрацией по месту жительства на территории Хабаровского края,

- неработающему населению, не имеющему постоянной регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, при наличии временной регистрации на территории Хабаровского края на срок ее действия.

10.7. Категории неработающего населения определяются законом Хабаровского края об утверждении бюджета Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования на очередной год.

10.8. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом филиалы Фонда в письменном виде с указанием обстоятельств утраты страхового полиса. Филиалы Фонда обязаны обеспечить застрахованного дубликатом страхового полиса. Утраченный страховой полис считается недействительным.

10.9. В случае смерти застрахованного страховой полис теряет свою силу и подлежит возврату в филиал Фонда, выдавший его.

10.10. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы Администрация предприятия обязана известить Страховщика об уволившемся работнике. При последующем трудоустройстве гражданина новый работодатель обязан перерегистрировать страховой полис у Страховщика.

10.11. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой полис и получить другой по месту постоянного жительства.

10.12. Население Хабаровского края, имеющее страховой полис, имеют право на:

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС;

- получение медицинских услуг в соответствии с видами и объемами, определенными Территориальной программой;

- обращение в Фонд, его филиалы, страховую медицинскую организацию в случае причиненного по вине медицинского учреждения ущерба или ненадлежащего качества медицинского обслуживания;

- возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размере.

10.13. В случае необходимости получения плановой медицинской помощи население Хабаровского края, которое по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обязано обратиться к Страховщику по месту своего нахождения для решения вопроса об организации медицинской помощи.

10.14. В случае необходимости получения экстренной медицинской помощи медицинская помощь оказывается в полном объеме и соответствующего качества без предъявления страхового полиса и документа, удостоверяющего личность гражданина.

10.15. Действие страхового полиса прекращается в случаях, предусмотренных договором ОМС.

11. Порядок предъявления застрахованными гражданами претензий к качеству медицинских услуг в медицинских учреждениях Хабаровского края

11.1. При нарушении медицинскими работниками и должностными лицами медицинских учреждений гарантированного Территориальной программой объема медицинской помощи, ее доступности, качества и безопасности гражданин имеет право обратиться к Страховщику с жалобой или заявлением.

11.2. Страховщик в установленные сроки обязан рассмотреть претензию застрахованного, организовать проведение экспертизы в данном медицинском учреждении здравоохранения и дать письменный ответ заявителю. При необходимости Страховщик обеспечивает организацию оказания медицинских услуг застрахованному гражданину в другом медицинском учреждении в соответствии с Территориальной программой.

11.3. В случае несогласия застрахованного с заключением медицинской экспертизы ОМС, застрахованный имеет право обратиться в органы независимой медицинской экспертизы. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.

12. Порядок оказания плановой медицинской помощи населению Хабаровского края на других территориях Российской Федерации

12.1. Плановая медицинская помощь оказывается в медицинских учреждениях здравоохранения, включенных в систему ОМС, при наличии страхового полиса и паспорта.

12.2. Оплата за пролеченных больных производится территориальным фондом ОМС той территории, где оказывалась медицинская помощь в объеме федеральной (базовой) программы обязательного медицинского страхования.

12.3. Последующие взаиморасчеты с территориальным фондом ОМС регламентируются Приказом Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".