Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края

Правила
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(Утв. Постановлением Губернатора Хабаровского края от 20 апреля 2002 г. N 233)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Правила) разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами и устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Хабаровского края. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

1.2. Населению Хабаровского края через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обеспечения жителей Хабаровского края бесплатной медицинской помощью (далее - Территориальная программа).

1.3. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы оказывается медицинскими учреждениями вне зависимости от форм собственности на всей территории Хабаровского края в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

2. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

2.3. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования являются граждане, интересы которых обеспечиваются договорами обязательного медицинского страхования.

2.4. Страхователями являются:

2.4.1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти городов и районов края.

2.4.2. Для работающих граждан - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

2.5. Страховщиками являются:

2.5.1. На территории Хабаровского края государственную политику в области обязательного медицинского страхования реализует Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) и его структурные подразделения. В соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. 24.03.2001), Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 (в ред. 05.04.2000) Фонду в лице его филиалов предоставлено право осуществления обязательного медицинского страхования граждан.

2.5.2. Страховые медицинские организации любой организационно-правовой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и получившие в установленном законом порядке лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются медицинские учреждения здравоохранения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

3. Порядок взаимоотношений Фонда со Страхователем

3.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение и обеспечения прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Хабаровского края, обязаны уплачивать налоги (взносы) на обязательное медицинское страхование. Ставки налогов (взносов), порядок их исчисления и уплаты на обязательное медицинское страхование, а также сроки их уплаты устанавливаются действующим законодательством Российской Федерации.

3.3. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы.

4. Порядок взаимоотношений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций регулируются в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.2. Фонд финансирует страховые медицинские организации, филиалы Фонда на основании заключенных договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.3. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения края, филиалы представляют Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими к лечебным учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.4. В случае приостановления действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, Фонд обеспечивает обязательное медицинское страхование застрахованным ею гражданам своими филиалами.

5. Порядок взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской
организации, филиала Фонда

5.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации, филиала Фонда (далее - Страховщик) регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

5.2. Договор медицинского страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется финансировать предоставление застрахованному населению медицинской помощи в объеме Территориальной программы.

5.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательство Страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой. С наступлением страхового случая Страховщик обязан произвести выплату в форме оплаты услуг, оказанных застрахованному гражданину медицинским учреждением.

5.4. В случае утраты Страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

5.5. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным с момента его подписания сторонами, вступает в силу с поступления первого страхового взноса на расчетный счет Фонда и действует в течение одного года. Договор может быть продлен по соглашению сторон, совершенному в письменном виде.

5.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5.7. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

6. Порядок взаимоотношений страховых медицинских организаций, филиалов Фонда и медицинских учреждений

6.1. Отношения между Страховщиком и медицинским учреждением строятся на основании договора на оказание лечебно-профилактической помощи населению по обязательному медицинскому страхованию, форму которого утверждает министерство здравоохранения Хабаровского края и Фонд. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно министерством здравоохранения Хабаровского края и Фондом.

6.3. Медицинское учреждение государственной и муниципальной форм собственности не вправе отказать Страховщику в заключении договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ими граждан.

6.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, получающих лечебно-профилактическую помощь, видов и сроков оказания медицинской помощи, а также средств, поступающих от Страховщика, и их расходования. Представляет Страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, а также данные о пострадавших в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

6.5. При невозможности оказать застрахованному лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта, предусмотренную договором, медицинское учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом лечебном учреждении с уведомлением об этом Страховщика.

6.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое лечебное учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

6.7. Медицинское учреждение несет ответственность за:

- предоставление пациентам качественной, безопасной и доступной медицинской помощи;

- предоставление в полном объеме и в установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому страхованию, в том числе об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;

- обеспечение достоверного учета пролеченных пациентов и объема оказанной им помощи, соблюдение сроков лечения, надлежащее оформление первичной медицинской документации в соответствии с условиями договора, формирование счетов - фактур, предъявляемых к оплате;

- предоставление достоверной ведомственной статистической отчетности.

6.8. Страховщик не вправе отказать в заключении договора на предоставление медицинской помощи по ОМС медицинскому учреждению, включенному в перечень медицинских учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Территориальной программы. Перечень медицинских учреждений здравоохранения утверждается министерством здравоохранения Хабаровского края по согласованию с Фондом.

6.9. Способы оплаты медицинской помощи, порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги определяются решением Хабаровского краевого комитета по тарификации медицинских услуг и регламентируются договором на оказание лечебно-профилактической помощи населению на территории Хабаровского края.

6.10. Страховщик проверяет достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-реестров на пациентов и контролирует объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи в соответствии с Положением об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи населению Хабаровского края, утвержденным министерством здравоохранения Хабаровского края и краевым фондом обязательного медицинского страхования.

6.11. Страховщик обеспечивает информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету медицинских услуг, оказанных по программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях.

6.12. В случае невыполнения медицинскими учреждениями взятых на себя договорных обязательств Страховщик вправе применить к нему финансовые санкции, размер и основания которых определены Положением об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи населению Хабаровского края, утвержденным министерством здравоохранения Хабаровского края и краевым фондом обязательного медицинского страхования.

6.13. Страховщик несет ответственность за:

- оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в срок и в полном объеме, в соответствии с условиями договора;

- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате счетов - реестров на пациентов;

- за организацию обеспечения прав застрахованных при получении медицинской помощи и их защиту;

- за обеспечение контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС.

7. Порядок взаимоотношений Фонда с органами местного самоуправления

Взаимоотношения Фонда и органов местного самоуправления по страховым взносам на ОМС неработающего населения определяются и регулируются:

- Федеральным законом от 5 августа 2000 г. N 118-ФЗ "О введении в изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах";

- Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. 05.04.2001);

- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда ОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 (зарегистрированным в Минюсте России 20 июня 2001 г. N 2756);

- договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан;

- нормативными документами Законодательной Думы Хабаровского края и Правительства Хабаровского края;

- четырехсторонним соглашением "Государственный (муниципальный) заказ - задание на предоставление медицинских услуг в государственных (в том числе ведомственных) и муниципальных МУЗ по выполнению Территориальной программы оказания жителям Хабаровского края бесплатной медицинской помощи".

8. Права и обязанности субъектов страхования

8.1. Страхователь имеет право на:

8.1.1. Свободный выбор страховой медицинской организации.

8.1.2. Осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС.

8.2. Страхователь обязан:

8.2.1. Заключить договор ОМС со Страховщиком.

8.2.2. Своевременно вносить налоги (взносы) на ОМС в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации.

8.2.3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

8.2.4. Представлять Страховщику информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

8.2.5. Представлять списки застрахованного контингента с указанием согласованных сторонами данных.

8.3. Страховщик имеет право:

8.3.1. Свободного выбора медицинского учреждения для оказания медицинской помощи.

8.3.2. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений, в формировании тарифов на медицинские услуги.

8.3.3. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического ущерба или (и) компенсацию морального вреда, причиненного здоровью застрахованного по их вине.

8.3.4. Требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный ущерб здоровью граждан, возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощ