Приложение N 15

Приложение N 15
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

                                           Главе городского округа

                                           (муниципального района)

                                      от гражданина(ки)________________

                                                        (фамилия, имя,

                                      _________________________________

                                                  отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:________

                                     __________________________________

                                     (почтовый адрес места жительства)

Заявление

     Прошу включить меня, _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ N _____ , выданный ______________________________

" __ " _______________ г., в список граждан, лишившихся жилья в

чрезвычайной ситуации:_________________________________________________

     В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации не

имеем (имеем) (ненужное зачеркнуть).

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

проживает по адресу____________________________________________________

_______________________________________________________________________

дети:__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

проживает по адресу____________________________________________________

_______________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

проживает по адресу____________________________________________________

_______________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

проживает по адресу____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: _______________________

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _____________ ,выданный ____________________

______________________________ " ____ " ______________ ____________ г.,

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)_____________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4 )_____________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5 )_____________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6 )_____________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

                           _____________   __________________________

                              (подпись)     (И.О. Фамилия заявителя)

" __ " ___________ 20__ г.