Приложение N 14

Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

АКТ N __________
визуального обследования объекта, поврежденного в результате
чрезвычайной ситуации ___________________________
от " __ " ___________20__ г.

     Мною, инженером/техником _________________________________________

                                        (название организации

_______________________________________________________________________

                    технической инвентаризации)

_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество исполнителя)

проведено визуальное обследование объекта _____________________________

                                                 (наименование)

расположенного по адресу: _____________________________________________

область, республика, край _____________________________________________

район _____________________ город ________________________

улица ________________ дом _____ номер квартиры (помещения)

этажность ______________ этаж __________ объем ______________

общая площадь ___________ количество квартир (помещений) ______________

I. Сведения о принадлежности объекта:

1._____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество гражданина/наименование юридического лица

_______________________________________________________________________

                        собственника (владельца)

2._____________________________________________________________________

          (дата и место рождения, паспортные данные гражданина/

_______________________________________________________________________

 дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

N п/п	Наименование строения, сооружения		Характеристика основных конструктивных элементов
			фундамент	стены	перекрытия	крыша (кровля)	полы	отделка	прочее
	...	материал
	...	процент износа
	...	процент разрушения
	...	материал
	...	процент износа
	...	процент разрушения

Подпись исполнителя _______________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________