Приложение N 7а

Приложение N 7а
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

Согласовано Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа (муниципального района) __________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " __ " __________20__ г.

Утверждаю Глава городского округа (муниципального района) __________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " __ " __________ 20__ г.

Акт
обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

_______________________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в _____________________________________________________________________

     Адрес местожительства ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество пострадавшего __________________________________

_______________________________________________________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи

пострадавшему составляет _________________________________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________________  __________