Приложение N 3

Приложение N 3
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

Согласовано Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа (муниципального района) (подпись) (И.О. Фамилия) МП " ___" ____________20__ г.

Утверждаю Глава городского округа (муниципального района) _________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " " 20 г.

Акт
обследования поврежденного объекта

     в результате ____________________________________________________

                      (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в ____________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Наименование объекта ____________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам: __________________

______________________________________________________________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам:_______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_______________________  __________________  _________________________

     (должность)             (подпись)             (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.

Члены комиссии:

Представитель бюро

технической инвентаризации _____________  _________________

                             (подпись)      (И.О. Фамилия)

" ___ " ____________ 20__ г.

Представитель страховой

организации                _____________  _________________

                             (подпись)      (И.О. Фамилия)

" ___ " ____________ 20__ г.

_______________________  __________________  _________________________

     (должность)             (подпись)             (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.

_______________________  __________________  _________________________

     (должность)             (подпись)             (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.