Приложение N 5б

Приложение N 5б
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского
края от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

Согласовано Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа (муниципального района) __________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " __ " __________20__ г.

Утверждаю Глава городского округа (муниципального района) _________ ______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " __ " ____________ 20__ г.

Акт N ______
обследования утраченного урожая сельскохозяйственных культур на приусадебном земельном участке

в результате _________________________________________________________

                    (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в ____________________________________________________________________

       (наименование городского округа (муниципального района)

     Адрес местожительства ___________________________________________

     Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________________

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Общая площадь приусадебного земельного участка, пострадавшего от

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

N п/п	Наименование погибших сельскохозяйственных культур	Площадь погибших сельскохозяйственных культур (гектаров)	Средняя урожайность сельскохозяйственных культур за пять лет до стихийного бедствия (центнеров/ гектаров)	Средняя сложившаяся цена сельскохозяйственных культур на дату гибели (рублей/ центнеров)	Сумма ущерба (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6

Сумма нанесенного ущерба ________________________________ тыс. рублей.

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи

пострадавшему составляет ________________________________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

Члены комиссии:

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

     С заключением комиссии и суммой единовременной материальной

помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

___________________________   ________________________________________

        (подпись)                           (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.