Приложение N 5а

Приложение N 5а
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30.12.2009 N 406-пр

Форма

Согласовано Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа (муниципального района) _________ ______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП "___ " _____________20__ г.

Утверждаю Глава городского округа (муниципального района) _________ ______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП " ___" ______________20__ г.

Акт
обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате

__________________________________________ в _________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)    (наименование города,

______________________________________________________________________

                       (района, поселка, села)

     Адрес местожительства____________________________________________

     Фамилия, имя, отчество пострадавшего (собственника жилья) _______

______________________________________________________________________

     Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим

______________________________________________________________________

     Жилое помещение (квартира, дом) площадью ____ кв. метров(а) имеет

следующие повреждения:________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи

пострадавшему составляет ________________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

Члены комиссии:

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

_____________________________  _________________  ____________________

      (должность)                   (подпись)         (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной

помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

_______________________   ____________________________________________

       (подпись)                        (И.О. Фамилия)

" ___ " __________ 20__ г.