Приложение N 5

Приложение N 5
к Правилам выделения бюджетных ассигнований,
предусмотренных в краевом бюджете на мероприятия
по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий на территории Хабаровского края,
утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края
от 30 декабря 2009 г. N 406-пр

Форма

                                                       Утверждаю

                                                Глава городского округа

                                                (муниципального района)

                                               _________ ______________

                                               (подпись) (И.О. Фамилия)

                                                       МП

                                               "___" __________ 20__ г.

Список
граждан на получение единовременной материальной помощи,

пострадавших в результате _____________________________________________

                              (наименование чрезвычайной ситуации)

_______________________________________________________________________

             (наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Номер семьи	Фамилия, имя, отчество	Адрес местожительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность					Оказанная помощь (тыс. рублей)		Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
				наименование документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан	из бюджета муниципального образования	страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель органа по делам

гражданской обороны, чрезвычайным

ситуациям городского округа

(муниципального района)  ______________  ___________________

                            (подпись)      (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.

Руководитель финансового

управления (отдела)      ______________  ___________________

                            (подпись)      (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.

Руководитель отделения Управления

Федеральной миграционной службы

по Хабаровскому краю

(города, района)         ______________  ___________________

                            (подпись)      (И.О. Фамилия)

" ___ " ___________ 20__ г.