Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города
от 13 августа 2013 г. N 3131

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА Управление административно-технического контроля 680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6, тел.: 21-48-42, 42-33-57

РАЗРЕШЕНИЕ N ____ от ______________ на производство земляных работ

Выдано заказчику:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Исполнитель работ:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

Лицо, восстанавливающее благоустройство:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Производство земляных работ разрешено с

по

Вид работ:

Адрес места производства работ:

в границах точек

на земельном участке длиной

м,

шириной

м.

Особые условия:

Выполнение ТУ

Разрешение оформил

(ФИО, должность)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(ФИО, должность, дата)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(ФИО, должность, дата)

Примечание:

Начальник управления

(подпись)

ФИО