Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку выдачи, продления,
закрытия разрешения
на производство земляных работ

УТВЕРЖДАЮ

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО- ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ Уссурийский бульвар, д. 6, г. Хабаровск, 680000 Тел. (4212) 21-48-42, 23-36-59, 31-20-27

Начальник управления административно-технического контроля __________________________ "____" __________ 20 ___ год

АКТ приемки работ по восстановлению нарушенных элементов благоустройства в процессе производства земляных работ

г. Хабаровск

Комиссия в составе:

специалист управления административно-

технического контроля

,

(фамилия, имя, отчество)

заказчик

,

(наименование организации)

в лице его представителя

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

производитель работ

,

(наименование организации)

в лице его представителя

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

представитель комитета по управлению

округом

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

руководствуясь п. 102 Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск", произвела осмотр

объекта "

"

20

г.

После производства земляных работ по

(виды работ)

по адресу:

,

работы по которому производились на основании ордера (записи аварийного сообщения)

(нужное подчеркнуть)

N

"

"

20

г.

В ходе осмотра установлено, что нарушенное благоустройство после производства земляных работ

восстановлено в полном объеме в соответствии с требованиями технических условий N

"

"

20

г. и проектной документацией.

Заказчику разъяснены требования пунктов 82 и 103 Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск", утвержденных решением Хабаровской городской Думой от 26.12.2008 N 721 и Правил создания, охраны и содержания зеленых насаждений в городах Российской Федерации, утвержденных Госстроем России от 15.12.1999 N 153.

(роспись, расшифровка росписи)

Заказчик обязуется в течение трех лет после восстановления благоустройства следить за состоянием территории, где производились земляные работы (на проезжих частях автодорог дворовых территориях, тротуарах, отмостках, за всхожестью и сохранностью зеленых насаждений и трав, за соответствие посаженых пород и сортов зеленых насаждений).

(роспись, расшифровка росписи)

специалист управления

/

Заказчик

/

Производитель работ

/

Представитель комитета по управлению

округом

/

Восстановлено нарушенное в процессе производства работ благоустройство: 1. Покрытия улиц _____ кв. м. 2. Тротуара, отмостка, проезда, площадки, дворовой территории ___________ кв. м (асфальт, брусчатка). 3. Озелененных территорий _____ кв. м. 4. По гравийному покрытию _____ кв. м.