Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку выдачи, продления,
закрытия разрешения
на производство земляных работ

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА Управление административно-технического контроля 680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6, тел.: 21-48-42, 42-33-57

РАЗРЕШЕНИЕ N ____ от ______________ на производство земляных работ

Выдано заказчику:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Исполнитель работ:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

Лицо, восстанавливающее благоустройство:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Производство земляных работ разрешено с

по

Вид работ:

Адрес места производства работ:

в границах точек

на земельном участке длиной

м, шириной

м

Особые условия:

Выполнение ТУ

Разрешение оформил

(Ф.И.О., должность)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(Ф.И.О., должность, дата)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(Ф.И.О., должность, дата)

Примечание:

Начальник управления

(подпись) Ф.И.О.