Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку выдачи, продления,
закрытия разрешения
на производство земляных работ

ЗАЯВКА на продление разрешения на производство земляных работ

В управление административно-технического контроля администрации города

Сведения о заказчике:

Наименование:

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

Банковские реквизиты (для индивидуальных предпринимателей, юридических

лиц:

ИНН

Сведения о производителе работ:

Наименование:

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

ИНН

Договор подряда N

от

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N

от

Должность

Ф.И.О.

подпись

тел.

Сведения о лице, восстанавливающем благоустройство после производства работ:

Наименование:

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

ИНН

Договор подряда N

от

В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Хабаровск" прошу продлить

разрешение на

по ТУ N

по адресу:

г. Хабаровск

на срок

дней в границах

на срок

дней в границах точек

на земельном

участке длиной

м, шириной

м. с восстановлением нарушенного в процессе

производства работ благоустройства: покрытия улиц

кв. м, тротуара, отмостка, проезда

площадки, дворовой территории

кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий

кв. м, по гравийному покрытию

кв. м в сроки

с "

"

20

г. по "

"

20

г.

С требованиями Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск" ознакомлены.

Разрешение доверяется получить

(должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки "

"

20

г.

Заказчик: (законный представитель)

Исполнитель работ: (законный представитель)

Лицо, восстанавливающее благоустройство: (законный представитель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

М.П.

М.П.