Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Закону
Хабаровского края
от 26 февраля 2003 г. N 103

                           АНКЕТА                              /--------\

              (заполняется собственноручно)                    | место  |

                                                               |  для   |

 1. Фамилия _______________________________________________    |фотокар-|

    Имя ___________________________________________________    | точки  |

    Отчество ______________________________________________    \--------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончили, номера дипломов. Специальность (по диплому) Квалификация (по диплому)
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли за границей, где, когда и с какой целью

   9. Выполняемая работа  с начала  трудовой деятельности (включая  учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и организационно-правовой формы)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

   10. Ваши близкие  родственники  (жена, муж, дети, отец, мать,  братья,

сестры).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

   11.  Отношение  к  воинской  обязанности  и  воинское     звание _____

_________________________________________________________________________

   12. Домашний адрес и номер телефона

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   13.  Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (номер, кем и когда выдан)

   14. Дополнительные   сведения   (государственные  награды,  поощрения,

работа  на  выборных  должностях,  а  также  другая  информация,  которую

оформляемый желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ г.                              Подпись _______________

(дата заполнения)

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия работника кадровой службы)

     М.П.

___ _________________ г.

* При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко