Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 25 декабря 2002 г. N 88

                                 Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение _________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование инициативной группы избирателей по отзыву депутата)

об отзыве депутата ______________________________________________________

                   (указывается  фамилия,  имя, отчество,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

                   место  работы  или службы  и занимаемая должность (род

_________________________________________________________________________

                   занятий), место жительства отзываемого депутата)

_________________________________________________________________________

  (наименование избирательного округа, в котором избирался отзываемый

                     депутат и дата его избрания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата вне- сения подписи	Подпись избирателя
---	---------	-------------	------------	---------------	---------	-------------

Подписной лист заверяю:                         Подписной лист заверяю:

______________________________________          председатель инициативной

(фамилия, имя, отчество, адрес  места           группы по отзыву депутата

______________________________________

жительства, серия, номер и дата выдачи

______________________________________          _________________________

паспорта или заменяющего его документа           (фамилия, имя, отчество)

______________________________________

лица,   собиравшего    подписи,    его

______________________________________          _________________________

его собственноручная подпись и дата ее

______________________________________          Подпись _________________

внесения)

                                                Дата ____________________

                                                      (внесения подписи)

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко