Приложение 2. Акт обследования объекта

Приложение 2
к Правилам
выделения средств
из целевого финансового резерва
Хабаровского края
для предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций

СОГЛАСОВАНО                                                     УТВЕРЖДАЮ

Начальник управления (отдела) по       Глава администрации района, города

делам ГОЧС района, города

____________________ ____________      ____________________ ____________

(подпись, фамилия, имя, отчество)      (подпись, фамилия, имя, отчество)

"______" _______________ 200__г.       "_______" ________________ 200__г.

М.П.                                   М.П.

                                    АКТ

      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ___

_______________________________________________________________________ в

                 (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки,   балансовая  стоимость)    (длина,

ширина, высота, м,  кв. м, куб. м)

Описание повреждений (разрушений) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________   ________________  ________________   ____________________

(должность)       (фамилия,  имя, отчество)          (подпись)  (дата)

Члены комиссии:

_____________   ________________  ________________   ____________________

(должность)       (фамилия,  имя, отчество)           (подпись) (дата)

_____________   ________________  ________________   ____________________

(должность)       (фамилия,  имя, отчество)           (подпись) (дата)

_____________   ________________  ________________   ____________________

(должность)       (фамилия,  имя, отчество)           (подпись) (дата)