Приложение 3. Основные сведения о повреждении (разрушении)

Приложение 3
к Правилам
выделения средств из
целевого финансового резерва
Хабаровского края для
предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций

                             Основные сведения

       о повреждении (разрушении) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (производственных зданий и сооружений объектов социальной сферы

_________________________________________________________________________

            и жилищно-коммунального  хозяйства, мостов, дорог)

и  материальном ущербе от _______________________________________________

                            (наводнения, ураганного (штормового) ветра,

                            землетрясения и прочих чрезвычайных ситуаций)

_________________________________________________________________________

                         (хозяйство, район, край)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлеж- ность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характери- стика поврежде- ний	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на __ 200__ г. (тыс. рублей)	Сумма ущерба (тыс. рублей)	Страховое возмеще- ние (тыс. рублей)
				год возве- дения	балансовая стоимость по состоянию на ____ 200__ г. (тыс. рублей)	амортизация по состоянию на ___ 200__ г. (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель предприятия ________________ ________________ ______________

                            (подпись)          (дата)         (Ф.И.О.)

Инспектор архитектурно- _________________ _______________ _______________

строительного  надзора      (подпись)         (дата)          (Ф.И.О.)

Руководитель  бюро      _________________ ________________ ______________

страхового органа           (подпись)          (дата)         (Ф.И.О.)

Форма 1

                           Основные сведения

            о гибели сельскохозяйственных животных и птиц

от ____________________________________________________________  ________

_______________________________________________________________   (дата)

(заморозков, наводнения, ураганного (штормового) ветра и прочих

чрезвычайных ситуаций)

_________________________________________________________________________

                      (наименование хозяйства, района)

N п/п	Наименование погибших видов сельскохозяйственных животных и птиц	Количес- тво голов	Масса погибших животных		Закупочная государствен- ная цена (рублей/ центнеров)	Сумма ущерба (тыс. рублей)	Сумма возмещения страховыми организация- ми (тыс. рублей)
			одной головы (килограм- мов)	всего (центне- ров)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель хозяйства _______________ _______________ _______________________

                          (подпись)        (дата)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер      _______________ _______________ _______________________

                          (подпись)        (дата)             (Ф.И.О.)

Руководитель страхового

органа                 _______________ _______________ _______________________

                          (подпись)        (дата)             (Ф.И.О.)

Форма 1а

                              ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

     о фактических затратах на погибшие сельскохозяйственные культуры

от _______________________________     "_____" _____________ 200 ___ года

     (вид чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

                              (города, района)

N п/п	Наименование погибших сельскохозяйст- венных культур по видам	Причина гибели и фаза развития растения	Площадь погибшей культуры		Фактические затраты на культуру до стихийного бедствия		Возмещение затрат (тыс. рублей)
			гектаров	процентов от общей площади	на один гектар (тыс. рублей)	всего (тыс. рублей)	страховыми органами	из местного бюджета	невозмещен- ные затраты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого

Руководитель хозяйства ______________ _______________ _______________________

                         (подпись)       (дата)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер      ______________ _______________ _______________________

                         (подпись)       (дата)              (Ф.И.О.)

Руководитель страхового

органа                 ______________ _______________ _______________________

                         (подпись)       (дата)              (Ф.И.О.)

Форма 2

                              ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

                   о гибели сельскохозяйственных культур

от ______________________________________________________________ _______

  (заморозков, наводнения, засухи и прочих чрезвычайных ситуаций) (дата)

_________________________________________________________________________

            (наименование хозяйства, района Хабаровского края)

N п/п	Наименование погибших сельскохозяйственных культур	Площадь погибших сельскохозяйс- твенных культур (га)	Средняя урожайность сельскохозяй- ственных культур за пять лет до стихийного бедствия (ц/га)	Закупочная государственная цена (рублей/центнер) по состоянию на дату гибели	Сумма ущерба (тыс. рублей)	Сумма возмещения страховыми организация- ми (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель хозяйства _____________ _______________ ____________________

                        (подпись)        (дата)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер      _____________ _______________ ____________________

                        (подпись)        (дата)             (Ф.И.О.)

Руководитель страхового

органа                 _____________ _______________ ____________________

                        (подпись)        (дата)              (Ф.И.О.)

Форма 3а

                             ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

        о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, хозяйства, города, района  Хабаровского

                                   края)

_________________________________________________________________________

и материальном ущербе от _______________________________________  _______

    (наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и   (дата)

     прочих чрезвычайных ситуаций)

N п/п	Жилой дом или хозяйственная постройка, общая площадь	Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (совместно проживающих)	Краткая характеристика повреждений (разрушений)	Степень разрушения (сильная, средняя)	Год возведе- ния	Страховая стоимость дома, постройки (тыс. рублей)	Страховое возмещение (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечания:

1. Средняя степень - разрушены до 50 % кровли, оконные и дверные проемы.

В стенах имеются трещины.

2. Сильная степень - разрушены  и  обрушены  на 100 % все стены (крыша) и

перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Глава муниципального образования  _______________ ____________ __________

                                     (подпись)       (дата)     (Ф.И.О.)

     М.П.

Руководитель бюро                 ____________ ____________ _____________

технической инвентаризации          (подпись)      (дата)       (Ф.И.О.)

     М.П.

Руководитель                      _____________ ____________ ____________

страхового органа                   (подпись)      (дата)      (Ф.И.О.)

     М.П.