Приложение 5. Форма заключения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения о необходимости направления больного на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения, подведомственные Минздраву России и РАМН

Приложение 5
к Приказу
Министра здравоохранения
Хабаровского края
от 5 мая 2004 г. N 156

Форма
заключения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического
учреждения о необходимости направления больного на лечение
в учреждения здравоохранения федерального подчинения,
подведомственные Минздраву России и РАМН

                 Заключение КЭК от _______________ N ____

     1. Учреждение

     2. ФИО больного (полностью)

     3. Год рождения (число, месяц и год)

     4. Наличие группы инвалидности: Да (указать какая), нет

     5. Домашний адрес (полностью, в том числе номер телефона)

     6. Место работы и должность

     5. Диагноз

     6. Причина направления на лечение за пределы края

     7. Рекомендуемое учреждение здравоохранения федерального подчинения

     8. Нуждается ли больной в сопровождающем:  указать  в  сопровождении

кого (медработник, родственник, не нуждается)

Подписи:                                         Лечащий врач

                                                 Заведующий отделением

                                                 Председатель КЭК