Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению
о собрании граждан
в городском округе
"Город Хабаровск"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

________________________________________________________________ собрания

     (сроки и предполагаемая территория проведения собрания граждан)

граждан с формулировкой вопроса _________________________________________

_________________________________________________________________________

NN	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданин)	Дата подписи	Подпись
1.
2.
...
10.
...

Члены инициативной группы:

1. ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  подпись  и  дата

подписи)

2. ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  подпись  и  дата

подписи)

.......

10. _____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  подпись  и  дата

подписи)

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и  номер

паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность   гражданина,

собиравшего подписи)

(Подпись и дата)