Приложение N 2.

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 14 октября 2013 г. N 338-пр

"Приложение
к Порядку вручения Почетного знака
Правительства Хабаровского края
"Заслуженный ветеран"

Форма

Наградной лист
на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран"

	(наименование муниципального
	образования)

1. Фамилия

Имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Какими ведомственными и региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

12. Стаж работы в отрасли

13. Стаж работы в организации

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода
15. Общественная деятельность
Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием названия общественной организации		Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

________________

Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, д