Приложение N 1.

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 14 октября 2013 г. N 338-пр

"Приложение
к Порядку вручения Почетного знака
Правительства Хабаровского края "За заслуги"
имени Н.Н. Муравьева-Амурского

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского

	(наименование муниципального
	образования)

1. Фамилия

Имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Какими ведомственными и региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

12. Стаж работы в отрасли

13. Стаж работы в организации

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

________________

Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
		(подпись)				(инициалы, фамилия)
	МП

"____" ____________ 20___ г.

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского:

Кандидатура					к награждению Почетным знаком
		(инициалы, фамилия награждаемого)
Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н. Муравьева-Амурского рекомендована общим
собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников						,
						(наименование организации)
протокол N			от "____"				20		г.

Руководитель организации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	МП

"____" __________ 20___ г.

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	МП

"____" __________ 20___ г.