Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 27 ноября 2002 г. N 74

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

  (Наименование   муниципального   образования,  в   котором   собираются

_________________________________________________________________________

                     подписи участников референдума)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Полное наименование зарегистрированной инициативной группы

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум  вопроса

местного значения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

или  проекта  нормативного правового акта органа  местного самоуправления

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц и год рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания и подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места

_________________________________________________________________________

жительства,  серия,  номер и  дата  выдачи паспорта и или заменяющего его

_________________________________________________________________________

документа лица, собирающего подписи)

                                          _________________

                                          (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы:_________________________________

                                            (фамилия,    имя,   отчество,

_________________________________________________________________________

адрес   места  жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

                                          __________________

                                           (Подпись и дата)

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко