Приложение 4. Разрешение на исполнение работ на месте захоронения

Приложение 4

                               Разрешение N

                 на исполнение работ на месте захоронения

Гражданину _____________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество, паспортные данные)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

разрешается исполнение работ ___________________________________________

                              (указать вид работ: (установка (замена)

________________________________________________________________________

  надмогильного сооружения (вид сооружения),  благоустройство и т.п.)

________________________________________________________________________

(материал изделия, изготовителя изделия, размер изделия-площадь и высота)

на месте захоронения ___________________________________________________

                         (родственное отношение, дата захоронения)

на кладбище_________________, квартал N _________ могила N ________

Работы будут произведены в период с "__"______200_г. по "__"______200_г.

________________________________________________________________________

              (указать кем будут производиться работы)

При выполнении работ будет использоваться специальный  автотранспорт

и механизмы:____________________________________________________________

               (указать наименование и гос. номера техники)

________________________________________________________________________

Руководителем производства работ назначен:______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

адрес проживания:_______________________________________________________

Основание для разрешения - заявление гр.________________________________

                                            (Фамилия, инициалы)

от "__"_____200_ г.,  регистрационный N ___________________

     М.П.

"__" _______ 200_г.            Директор           _____________________

                                                    (Фамилия, инициалы)