Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку допуска к работе с
наркотическими средствами и
психотропными веществами
специалистов учреждений
здравоохранения и аптечных
организаций Хабаровского края

Штамп

учреждения здравоохранения

или аптечной организации                            Начальнику

                                                    ______________________________

                                                     (территориального органа

                                                      Госнаркоконтроля)

Заявление

     Прошу Вас выдать заключение на допуск лиц к работе с наркотически ми

средствами      и      психотропными      веществами.       Наименование,

организационно-правовая форма юридического лица _________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации __________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицензии _____________________________________________________

     (номер, дата выдачи, срок действия,  лицензирующий  орган,  перечень

_________________________________________________________________________

видов  деятельности,  связанных  с  оборотом  наркотических     средств и

психотропных веществ)

Информация о лицах ______________________________________________________

                                     (ф.и.о., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________          ______________

  (ф.и.о., должность лица, подписавшего заявление)              (подпись)

"___"_____________ 200 ____ года

Регистрационный N _______ от ____________________ 200 ___ года

Приложение: анкеты на _______ человек, на ________ листах.