Приложение 3. Направление

Приложение 3
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 20 декабря 2002 г. N 341

Государственное учреждение здравоохранения
"Специализированная больница восстановительного
лечения "Анненские воды"
министерства здравоохранения Хабаровского края

адрес: 682406, Ульчский район, с. Сусанино, Анненские воды. Проезд: в летний период - до пристани с. Сусанино, автобусом до с. Анненские воды, в зимний период - самолетом до с. Богородское, автобусом до с. Анненские воды.

Направление N _________

продолжительность лечения 18 дней

                 с __________________ по _________________

Фамилия  _____________________________________________________________

Имя  _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Кем выдано ___________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________

Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее на лечение _________

______________________________________________________________________

Дата направления ________________________________

Руководитель  ___________________________________

М.П.

Обратный талон

к направлению N

продолжительность лечения 18 дней

с _____________ по ________________

Фамилия _______________________________________________________

Имя ___________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________

Место работы___________________________________________________

Кем выдано ____________________________________________________

Дата выдачи ___________________________________________________

Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее на лечение __

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата направления ______________________________________________

Руководитель ____________________________

М.П.

Талон на жилье к направлению N ___________

с _____________ по _____________

Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

Корпус ______________________________________________________

Комната _____________________________________________________

Талон выдал _________________________________________________

_____________________________________________________________

                  (расшифровка подписи)

Талон на питание к направлению

N _________________

с _____________ по ______________

Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

Талон выдал _________________________________________________

_____________________________________________________________

                 (расшифровка подписи)