Приложение 4. Форма заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН

Приложение 4
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 25 ноября 2005 г. N 339

                                    Форма

        заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения

        Хабаровского края о необходимости направления больного на

 консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские

           учреждения, подведомственные Федеральному агентству по

               здравоохранению и социальному развитию и РАМН

                        Заключение врачебной комиссии

от          N

1. Учреждение

2. ФИО больного

     (полностью)

3. Год рождения

(число, месяц и год)

4. Код категории льготы

5. Номер страхового полиса ОМС

6. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8.  Социальный  статус,  в  т.ч.  занятость:  1  -  дошкольник:   1.1   -

организован, 1.2 - неорганизован; 2 -  учащийся;  3  -  работающий;  4  -

неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,  код;  7  -  член  семьи

военнослужащего; 8 - бомж

9. Инвалидность: 1 -1 гр., 2 - II гр., 3  -  III  гр.,  4  -  установлена

впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 -  ребенок-инвалид,  7  -

инвалид с детства; 8 - снята

10. Место работы и должность

11. Диагноз                                Код по МКБ-10

12. Характер заболевания: 1 - острое__________ 2 - хроническое___________

13. Рекомендуемое учреждение здравоохранения федерального подчинения

14. Нуждается ли больной в сопровождающем: указать в  сопровождении  кого

(медработник, родственник, не нуждается)

Подписи:                                  Лечащий врач

                                          Заведующий отделением

                                          Председатель КЭК