Приложение 1. Направление

Приложение 1
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 25 ноября 2005 г. N 339

           Министерство здравоохранения Хабаровского края

                            Направление N__

для получения медицинской помощи в учреждение здравоохранения ___________

________________________________________________________________________,

подведомственное Федеральному агентству по здравоохранению и  социальному

развитию и РАМН

СНИЛС                                             Дата

1.Код                 2. Номер

категории             страхового

льготы полиса         ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж. 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8.  Социальный  статус,  в  т.ч.  занятость:  1  -  дошкольник:   1.1   -

организован, 1.2 - неорганизован; 2 -  учащийся;  3  -  работающий;  4  -

неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,  код;  7  -  член  семьи

военнослужащего; 8 - бомж

9. Инвалидность: 1 -1 гр., 2 - II гр., 3  -  III  тр.,  4  -  установлена

впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 -  ребенок-инвалид,  7  -

инвалид с детства; 8 - снята

10. Заключение Комиссии (диагноз)               Код по МКБ-10

11.1  -  нуждается  в  медицинской  помощи;  2  -  в  т.ч.  повторно   по

рекомендации учреждения здравоохранения

12. Характер заболевания: 1 - острое__________ 2 - хроническое___________

13. Номер и дата ответа учреждения здравоохранения N   Дата

14. Дата госпитализации в учреждение здравоохранения

Подпись Председателя Комиссии                            Печать