Приложение 2. Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 2
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 25 ноября 2005 г. N 339

            Министерство здравоохранения Хабаровского края

                                   Талон

                   на получение специальных талонов

               (именных направлений) на проезд к месту лечения

                     для получения медицинской помощи

в учреждение здравоохранения ____________________________________________

     СНИЛС                                         Дата

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии                              Печать